Per fare il vaccino contro il Covid-19 - AstraZeneca, Pfizer, Moderna o Johnson&Johnson - serve il modulo da stampare. Come si compila e pdf da scaricare, valido in tutte le Regioni.
Scaricare il modulo per il consenso al vaccino e la scheda anamnestica da compilare e presentare all’appuntamento per il vaccino contro il Covid-19: di seguito i moduli pdf con le istruzioni riguardo le informazioni da rendere i documenti da portare con sé.
Il modulo per il vaccino, generalmente, viene inviato dalla ASL territoriale di competenza all’indirizzo e-mail dichiarato in fase di registrazione; in alternativa si può scaricare e compilare uno dei modelli a disposizione di seguito.
Le informazioni che non possono mancare nel modulo sono:
- i dati anagrafici del dichiarante;
- compilare la scheda anamnestica (riguardo al proprio stato di salute);
- dichiarare la presa visione dei possibili effetti collaterali e allergeni.
Oltre al modulo, debitamente compilato e firmato, chi si reca a fare il vaccino deve avere con sé la tessera sanitaria. Di seguito tutte le informazioni utili.
Modulo PDF vaccino Pfizer-BioNTech
Le persone con più di 80 anni, i soggetti fragili e il personale medico sanitario per vaccinarsi contro il Covid devono utilizzare il modulo relativo al siero Pfizer-BioNTech qui allegato:
Le informazioni anagrafiche da dichiarare sono le seguenti:
- nome e cognome
- data di nascita
- luogo di nascita
Nel secondo foglio, invece, bisogna dichiarare di aver preso visione e compreso i possibili effetti collaterali elencati nell’Allegato 1. Si accetta di rimanere in sala d’aspetto per i 15 minuti successivi alla vaccinazione e si presta il consenso alla somministrazione della dose.
Il modulo deve riportare la data esatta e la firma autografa della persona che riceve il vaccino o del suo rappresentante legale.
Modulo PDF vaccino AstraZeneca
La popolazione generale (under 80, insegnanti, Forze armate e le altre indicate dal Ministero della Salute) possono ricevere il vaccino AstraZeneca.
Il relativo modulo deve essere portato con sé nel luogo, nel giorno e all’orario indicato, compilato in tutte le sue parti: dati anagrafici, scheda anamnestica e consenso informato alla somministrazione.
Le informazioni necessarie sono:
- nome e cognome
- data di nascita
- luogo di nascita
- residenza
- telefono
- tessera sanitaria (se disponibile)
Questo il modello PDF da scaricare, compilare e firmare per il vaccino AstraZeneca:
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